DATA

NUME SI PRENUME , CONT INSTAGRAM , DOMICILIUL ACTUAL , Data nasterii , Telefon , Email . Indicati o persoana de contact in caz de urgenta (ex: familie, prietena): NUME SI PRENUME , Telefon .

Prin prezenta, imi dau consimtamantul pentru administrarea oricarui tip de anestezic considerati necesar si sunt constient/a ca toate formele de anestezie implica riscuri. Autorizez pe medicul ales din cadrul clinicii Legacy Med, care mi s-a prezentat si cu care consimt sa efectueze ceea ce considera necesar, in situatiile care pot sa apara, inclusiv folosirea hialuronidazei pentru topirea acidului hialuronic acolo unde considera ca este cazul, date fiind cunostintele sale medicale si judecata sa profesionala.

Sunt de acord ca medicul sa injecteze substante lipolitice si impotriva celulitei, daca acesta considera necesar si optim pentru tratamentul pe care il urmez.

Confirm ca am avut timp de gandire inainte de a ma decide. Consimt liber si voluntar pentru procedura de injectare / estetica / dermatologica si am fost informata ca dialogul medic-pacient ar putea fi inregistrat, iar acest lucru este acceptat de mine. Am luat la cunostinta ca procedura poate avea si o serie de riscuri si efecte adverse post-interventie, unele inevitabile (reactii alergice / toxice la medicamente si substante anestezice, hematoame, echimoze, edeme / vanatai sau inflamatii; am fost informata si ca riscurile majore extreme pot fi orbirea si chiar moartea). Declar ca sunt constient/a de aceste riscuri si le accept fara a solicita ulterior daune material sau morale medicului sau clinicii, sau managementului ca persoane fizice. Am luat la cunostinta ca pot citi riscurile si Instructiunile Post-injectare si pe website-ul clinicii si sunt de acord ca va trebui si eu sa contribui la bunul efect al procedurii, prin ingrijirea post-procedura. Sunt constienta ca orice abatere de la respectarea instructiunilor post-injectare in totalitate sau partial poate afecta rezultatul final al procedurii sau poate duce la complicatii medicale pe care mi le asum.

Imi exprim acordul sa fiu fotografiat/a sau filmat/a inainte, in timpul sau dupa efectuarea interventiei in scop de:

prezentare / cercetare medicala pentru a urmari evolutia rezultatului meu, dar as dori ca identitatea mea sa nu fie precizata.postarea / publicarea fotografiilor pe paginile si in materialele de prezentare ale clinicii, gratuit, cedand drepturile de imagine catre Clinica LEGACY MED.

Inteleg si accept ca nu mi se poate oferi nicio garantie in privinta rezultatului estetic al procedurii. Admit ca mi s-a explicat de catre medic ca pot exista mai multi factori care sa afecteze rezultatul interventiei solicitate si efectuate, de aceea, in cazul in care sunt nemultumita de rezultat, ma oblig sa procedez dupa cum urmeaza:

• Contactez telefonic personalul Clinicii la numarul 0799966698 si programez un consult la medicul care m-a injectat

• Contactez prin email conducerea Clinicii la adresa contact@legacy-med.ro pentru prezentarea nemultumirii mele si a cazului si solicitarea unei solutii optime.

• Ma oblig sa nu aduc niciun fel de prejudiciu de imagine medicilor, clinicii sau personalului angajat al LEGACY MED prin postari publice pe Facebook, Recenzii negative sau prin alte canale de comunicare ( TV, presa scrisa sau online etc. ), prin expunerea de fotografii / filmari sau aprecieri asupra situatiei in orice forma ( descriptiva, calomnie, defaimare ) in caz contrar SUNT DE ACORD sa suport consecintele legale pentru prejudicii de imagine aduse asupra brandului LEGACY MED, pe care noi, partile, il cuantificam anticipat ca fiind 100.000 de euro.

• Pentru rezolvarea oricaror nemultumiri legate de interventie, conducerea LEGACY MED isi arata disponibilitatea de a gasi solutii in orice situatie care poate sa apara, inclusiv medierea partilor.

PRECIZEZ CA AM LUAT LA CUNOSTINTA SI POLITICA DE RETUSURI A CLINICII LEGACY MED, detaliata mai jos:

Daca sunt ingrijorat(a) in urma procedurii, cum procedez ?

Va veti programa la un consult post-procedura si daca se constata ca este necesara o sedinta de retus, o noua injectare poate fi efectuata doar dupa 7-10 zile, in functie de procedura si recomandarile medicului.

Sunt de acord sa nu solicit contravaloarea procedurilor care se realizeaza in mai multe sedinte pentru un efect final (ex: mezoterapii, lipolize, depigmentare cearcane, umplere cearcane etc. – a se vedea site), pentru ca eu am refuzat sa continui tratamentul in totalitatea sa.

Care sunt conditiile de oferire a unui Retus GRATUIT, in functie de procedura ?

VOLUMIZARE BUZE

• in cazul injectarii buzelor, daca acestea prezinta galme sau asimetrii; in cazul galmelor, se procedeaza intai la masarea puternica a buzelor de catre medic si, atunci cand este cazul, la topirea acestora prin injectarea de hialuronidaza (substanta care topeste doar acidul hialuronic); in cazul asimetriilor, medicul poate completa cu acid hialuronic in zona care prezinta asimetrie, dar nu mai mult de 0,5 ml.

• in cazul in care pacientul solicita topirea completa a buzelor fiind nemultumit de rezultat, costul acestei proceduri va fi suportat de clinica.

• dupa topire, pacientul are dreptul sa solicite o noua reinjectare gratuita, dar nu poate fi injectata o cantitate mai mare decat cea injectata initial in Clinica noastra, la ultima procedura de volumizare achitata de pacienta.

• daca, prin exceptie, pacientul este nemultumit si dupa aceasta a doua reinjectare, poate solicita topirea acidului injectat si returnarea banilor achitati pe procedura.

PROCEDURI CU BOTOX

• in cazul estomparii ridurilor cu botox, pacientul trebuie sa stie ca nu orice rid se elimina in totalitate, dar, prin injectarea toxinei botulinice ridurile se diminueaza corespunzator; daca injectarea cu botox nu a produs nici imbunatatire, pacientul poate solicita o noua completare, gratuita. In cazul solicitarii retusului, pacientul va face in mod obligatoriu si o filmare cu mimarea celor 3 expresii: mirare, incuntare si zambet larg.

• Se poate solicita completarea botoxului si in cazul procedurilor gummy smile, hiperhidroza etc.

• Daca solicitarea de completare a botoxului se face in mai mult de 30 de zile de la efectuarea procedurii, aceasta se poate realiza doar contra cost.

• Completarea gratuita a botoxului se va face doar in zona injectata initial

• In cazul in care pacientul are exces de piele pe pleoapa superioara, acesta intelege ca primul efect al botoxului pe frunte va fi acela de sprancene cazute si exista riscuri majore de impiedicare a unei vederi cu care era obisnuit pacientul inainte de injectare. Acesta este un risc frecvent in cazul pacientilor care au recomandare de blefaroplastie superioara si prin semnarea acestui formular consimt si inteleg riscul afferent.

UMPLEREA CEARCANELOR

• In cazul procedurii de umplere a cearcanelor, se poate cere in mod gratuit o completare, respectand termenul de 30 de zile mentionat mai sus

• La completarea gratuita, nu se poate folosi o cantitate mai mare decat jumatate din cea achitata initial.

RECONTURAREA MANDIBULARA, RINOCORECTIE, VOLUMIZARE POMETI, GEOMETRIE FACIALA

• In cazul procedurilor de volumetrie, retusul gratuit poate fi oferit doar in cazul asimetriilor vizibile, si nu in cazul in care volumizarea este insuficienta; scopul retusului este eliminarea posibilelor asimetrii;

• In cazul in care pacientul doreste o volumizarea mai accentuata, aceasta se poate obtine printr-o completare contra-cost.

PROCEDURI CU FIRE

• In cazul procedurilor cu fire, pacientul poate semnala eventuale asimetrii abia la 6-8 saptamani dupa efectuarea procedurii.

• Retusul gratuit poate sa presupuna masajul zonei pentru o buna asezare si refacerea simetriei sau completare cu fire pentru echilibrarea zonei faciale avute in discutie.

• In cazul retusului, nu se pot folosi mai multe fire decat un sfert din cele achitate la procedura anterioara.

Cand nu pot beneficia de retus gratuit ?

• Nu exista retus gratuit in cazul urmatoarelor proceduri:

  - depigmentare cearcane ( unde este necesar un minim de 4 sedinte inainte de evaluarea rezultatului )

  - lipolize, mezoterapii si alte terapii faciale ( proceduri repetitive care trebuie efectuate la anumite interval de timp, cu anumite frecvente )

• Daca la feedback-ul obtinut de clinica noastra in urma efectuarii procedurii (7-14 zile), pacientul si-a manifestat multumirea, solicitarea unui retus gratuit va deveni inactiva.

• Daca in termen de 30 de zile de la efectuarea procedurii nu am semnalat catre Clinica nemultumirea mea fata de rezultatul obtinut, nu pot solicita retus gratuit. Ma pot programa insa la o procedura noua, pe care va trebui sa o achit.

In ce priveste INSTRUCTIUNILE POST-INJECTARE, am fost deja informat/a cele de mai jos, dar aceste informatii imi vor fi detaliate si de catre medic in cabinet, in functie de procedurile pe care urmeaza sa le fac:

• Voi evita atingerea zonei injectate cu mana, fara o igiena corespunzatoare

• Voi evita expunerea la temperaturi extreme ( sauna, solar, plaja, dusuri fierbinti sau frig ) macar o saptamana

• Voi consuma apa imediat dupa injectare si in urmatoarele 14 zile ( minim 2 litri de apa pe zi )

• Nu voi consuma alcool sau alte substante nocive cel putin 24 de ore dupa injectare

• Voi dormi cu fata in sus cel putin 4 nopti dupa injectare

• Voi evita presiunea asupra zonei injectate cel putin 7-10 zile

Ma voi asigura ca la plecarea din cabinet sa primesc toate informatiile de care am nevoie. De asemenea, pot solicita ca ele sa imi fie trimise si pe WhatsApp la numarul (de completat si de trimis mesaj: solicit instructiuni).

Va multumim ca ati ales Clinica Legacy Med!

Telefon : +40 799 966 698

Email : contact@legacy-med.ro

CONSIMTAMANT GDPR CF REG 679/2016 UE

In temeiul prevederilor Regulamentului European 679 /2016 privind protectia persoanelor fizice referitor la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, precum si in temeiul prevederilor din dreptul intern cu toate modificarile si completarile ulterioare, partile convin de comun acord sa incheie prezentul acord.

TERMENI: In intelesul prezentului acord, termenii si expresiile de mai jos au urmatoarele semnificatii:

DATE CU CARACTER PERSONAL: orice informatii care se refera la o persoana fizica identificata sau identificabila.
PRELUCRARE: orice operatiune care include colectarea, inregistrarea audio-video, organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, divulgarea prin transmitere, diseminarea sau punerea la dispozitie in orice alt mod, alinierea sau combinarea, restrictionarea, stergerea sau distrugerea datelor cu caracter personal.

In conformitate cu REGULAMENTUL nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protectia persoanelor fizice în ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protectia datelor), Legacy Med SRL are obligatia de a administra în conditii de siguranta si numai pentru scopurile specificate, datele personale furnizate de PACIENT despre el insusi , un membru al familiei sale ori o alta persoana, pacient/a, al/a Clinicii. Rolul prezentului acord este de a explica modul in care datele personale ale PACIENTULUI sunt prelucrate, scopul in care sunt utilizate si drepturile ce va sunt conferite prin lege.

SCOPUL PRELUCRARII datelor cu caracter personal este în conformitate cu prevederile legale aplicabile în vigoare si include datele de identificare ale persoanei, diagnosticul si completarea istoricului medical al pacientului, orice referinte medicale ulterioare, efectuarea unor rapoarte statistice, raportate la medicul trimitator, organisme autorizate prin lege în acest sens sau imbunatatirea permanenta a calitatii serviciilor oferite.

Pentru a oferi servicii medicale de specialitate, pentru a executa interventiile necesare conform diagnosticului si a planului de tratament sau reabilitare agreat, datele dumneavoastra personale pot fi transmise catre medici colaboratori externi, laboratoare de analize medicale colaboratoare, tehnicieni dentari, autoritati publice sau altor persoane abilitate de lege sa ceara aceste date, asigurandu-ne insa intotdeauna ca instituim garantii adecvate pentru protejarea datelor dumneavoastra ( pe baza unor clauze contractuale standard,etc ).

Datele cu caracter personal furnizate de PACIENT sunt necesare la înregistrarea si procesarea informatiilor referitoare la istoricul si diagnosticul pe care l-ati solicitat. Refuzul dumneavoastra poate determina imposibilitatea referirii medicale a investigatiei pe care doriti sa o efectuati, implicit anularea programarii si se poate duce pâna la refuzul efectuarii actului medical. Daca v-ati exprimat acordul pentru ca datele privind starea dumneavostra de sanatate sa fie comunicate altor persoane (ex. rude apropiate), operatorul va comunica aceste date potrivit instructiunile dumneavoastra.

Temeiul legal pentru colectarea si procesarea datelor solicitate in scopul mentionat mai sus este:

• consimtamantul dumneavoastra expres privind prelucrarea datelor cu caracter personal;

• consimtamantul informat la care dumneavoastra sunteti parte;

• o obligatie legala izvorata ca urmare a raportului juridic dintre dumneavoastra si clinica. Avem obligativitatea de a va anunta in timp real daca vom face vreun transfer al datelor personale intr-o tara din Uniunea Europeana sau din afara Zonei Economice Europene. Datele personale vor fi pastrate atata timp cat este necesar pentru indeplinirea scopului mentionat mai sus sau in exercitarea unui interes public, intr-o perioada de timp prevazuta de dispozitiile legale si in conformitate cu prevederile GDPR ( Regulamentului ).

Va sunt conferite oricare dintre urmatoarele drepturi in baza conditiilor specificate de GDPR (Regulamentul privind protectia datelor la nivel european 679/2016*), si anume:

• dreptul de acces la datele personale;

• dreptul de a solicita rectificarea sau actualizarea atunci cand datele sunt inexacte sau incomplete;

• dreptul de a solicita restrictionarea prelucrarii in anumite circumstante (de ex. atunci cand dumneavoastra contestati exactitatea datelor – pentru perioada ce ne-ar permite verificarea exactitatii acelor date);

• dreptul de a va retrage consimtamantul, in orice moment, pentru prelucrarea datelor personale, la care ati consimtit anterior;

• dreptul de a fi uitat, in sensul adresarii unei solicitari catre LEGACY MED SRL pentru stergerea evidentelor datelor personale din baza noastra de date;

• dreptul de a fi notificat de catre operator in caz de incalcari privind securitatea datelor.

Pentru exercitarea acestor drepturi, precum si pentru orice intrebari suplimentare cu privire la aceasta notificare sau in legatura cu utilizarea de catre Legacy Med SRL a datelor personale, va rugam sa ne contactati alegand oricare din modalitatile de comunicare descrise mai jos.

Ne puteti contacta:

- Prin email la adresa: contact@legacy-med.ro sau Personal printr-o cerere adusa - la sediul Legacy International Clinic SRL, Drumul Fermei 111, Popesti-Leordeni, Ilfov

Am luat la cunostinta de continutul prezentului acord din data de azi, l-am inteles si imi exprim in mod expres si neechivoc consimtamantul cu privire la colectarea si prelucrarea datelor mele personale de catre clinica LEGACY MED SRL si medicii colaboratori ai acesteia.

Am citit prezentul consimtamant, am inteles, accept si imi exprim acordul in mod expres si neechivoc cu privire la toate cele de mai sus si ca urmare semnez.

Δ